1 病例资料

　　某男，55岁，揭阳市揭东县人，农民。因"畏寒、发热3d，头痛8h"于2013年8月9日入院。入院体格检查：T38.9℃，P80次/min，R20次/min，Bp138/82mmHg。发育正常，营养中等，精神疲乏。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，鼻腔通畅，鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈静脉无充盈怒张，气管居中，双甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度和触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无异常隆起，未扪及心前区震颤，心浊音界无扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门直肠外生殖器未检，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。专科情况：神志清楚，构音清，理解力、计算力、定向力正常，对答切题，检体合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。动眼充分，水平眼震（±），鼻唇沟对称，外耳道通畅，双耳听力轻度下降，双耳Rinne试验：气导〉骨导，两者时间均缩短，右耳较左耳严重；Weber试验：左侧较响。颈项强直，四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，Babinski征（-），Kernig征及Brudzinski征（+），finger-tonosetest、heel-knee-shintest及轮替试验均（-）。我院急诊（2013年8月9日）查头颅CT提示扫未见异常；心电图提示窦性心律，ST-T改变；血常规：WBC13.70×109/L，NUTE%81.05%。2013年8月10日实验室检查：血常规：WBC15.04×109/L，NEUT%86.40%，RBC3.88×1012/L，HGB120.00g/L，PLT48.00×109/L；ESR80mm/h；胸部CT提示双下肺炎症感染；腰椎穿刺术提示脑脊液无色浑浊，压力240mmH2O，潘氏试验阳性，WBC1790×106/L，NEUT%92%，LY%8%；脑脊液生化：GLU1.05mmol/L，CL120.8mmol/L，TP1.5g/L，ADA4.9U/L；脑脊液抗酸抗菌涂片及墨汁染色均阴性。

　　结合患者临床表现及相关辅助检查，诊断考虑化脓性脑膜炎，应用头孢曲松钠抗感染、脱水降颅内压、营养脑神经、激素抗炎等治疗后，患者头痛有所减轻，仍有发热，体温波动于37.5℃～38.0℃，伴腰痛，耳鸣，听力下降进行性加重。2013年8月13日，脑脊液及血细菌培养结果提示粪肠球菌，对万古霉素敏感，予加用万古霉素抗感染。2013年8月16日，患者无再发热、头痛，偶有腰痛，耳鸣，听力障碍明显，行头颅MRI检查提示双侧额部少量硬膜下积液；全组副鼻窦炎，双侧慢性中耳乳突炎。再次行腰椎穿刺术提示脑脊液无色清，压力210mmH2O，潘氏试验弱阳性，WBC126×106/L，NEUT%60%，LY%40%；脑脊液生化：GLU3.23mmol/L，CL127.8mmol/L，ADA7.1U/L；脑脊液抗酸抗菌涂片及墨汁染色均阴性。请耳鼻喉科会诊，体查示双侧耳廓对称，外耳道通畅，双侧骨膜完整，未见穿孔；行纯音听力测试提示双耳全聋。2013年8月26日，患者偶有腰痛，双耳全聋，复查血常规、生化均正常；复查胸部CT提示原双下肺炎症感染经治疗后已吸收消失；腰椎穿刺术提示脑脊液无色清，压力140mmH2O，潘氏试验阴性，WBC8×106/L；脑脊液生化：GLU3.06mmol/L，CL126.1mmol/L，ADA2.4U/L；脑脊液抗酸抗菌涂片及墨汁染色均阴性；脑脊液细菌培养阴性。患者于2013年8月31日出院，出院时双耳仍全聋，偶有头晕，无头痛、腰痛等其他不适。患者于2013年12月24日复诊，复查头颅MRI提示原双侧额部少量硬膜下积液已吸收消失；双耳聋，偶有耳鸣。

　　2 讨论

　　粪肠球菌是肠球菌的一种，为革兰氏阳性球菌。临床表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直、双耳听力障碍，血常规提示白细胞显著升高并以中性粒细胞为主，头颅MRI检查提示双侧额部少量硬膜下积液，脑脊液呈化脓性改变，脑脊液细菌培养提示粪肠球菌生长，故诊断化脓性脑膜炎[1]明确。该患者胸部CT提示双下肺炎症感染，血细菌培养也为粪肠球菌生长，考虑粪肠球菌肺炎（粪肠球菌在细菌性肺炎中占少数，多为院内感染，但近几年来肺部感染发病率报道逐渐增多，渐渐受到人们注意及重视）致菌血症引起的脑膜炎。患者并发双侧额部硬膜下积液，后遗耳聋，侧与脑膜炎常见致病菌所致并发症及后遗症相一致。本例患者为少量硬膜下积液，且颅压增高症状好转，故无需穿刺放液，后来复诊头颅MRI提示积液已吸收。并发耳聋，考虑炎症波及耳蜗迷路，损伤第8对脑神经，恢复慢甚至形成永久性损伤。万古霉素是三环糖肽抗生素，对革兰氏阳性菌具有强大的抗菌作用，是肠球菌的敏感药物。万古霉素存在肾毒性，上市之初由于药物纯度低，可导致耳毒性，近年来，随之药物纯度的提高及药物使用的合理化，耳毒性已经非常罕见，单药治疗不推荐监测耳毒性[2]。又因本例患者听力损害入院时已存在，故排除万古霉素所致的耳毒性。据报道，脑脊液没有炎症时，脑脊液中万古霉素浓度为0～4mg/L，而出现炎症时浓度可达到6.4～11.1mg/L，故本例粪肠球菌脑膜炎应用万古霉素治疗有效。

　　参考文献：

　　[1]刘艳，臧金凤，王绪友。粪肠球菌变异株致化脓性脑膜炎1例[J].菏泽医学专科学校学报，2011，23（02）：30-30.

　　[2]闫虹。新生儿不典型化脓性脑膜炎24例临床特点回顾性分析[J].中国中西医结合儿科学，2012，04（03）：278-279.

　　编辑/王敏